NOM *                              

Prénom *                           

Date de Naissance*                     

N° sécurité sociale*        

 Adresse*                        

                                           

Code Postal*                             

Ville*                                           

Tel. Portable*        Tel. Fixe* 

Adresses Mail*              

 Véhicules       

Documents à joindre à l’inscription :- Photocopie du permis de conduire catégorie B.- Chèque de 80 euros, à l’ordre de Circuit Auto Passion.-3 enveloppes timbrées au tarif légal en vigueur avec son adresse.- La fiche d’adhésion complétée et signée, précédée de la mention « lu et approuvé ». Pour les nouveaux adhérents joindre une photo d’identité (numérique acceptée) en plus .

J’adhère à l’association « Circuit Auto Passion », je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur, et de le respecter. Je joins le chèque de 80€ (50€ adhérent 2005) pour l’adhésion , période du 1^er Janvier 2006 au 31 Décembre 2006 .Veuillez envoyer par une photo de votre voiture et votre photo d'identitée.

                                                                                  Fait à Orléans, le

                                                            Signature. (Précédée de la mention lu et approuvé)